개인정보 동의 철회 신청서

「개인정보보호법」 제37조 및 「개인정보 보호법 시행령」 제44조에 따라 개인정보보호위원회가 보유한 개인정보 파일의 동의를 철회하고자 본 신청서를 제출합니다. 본 신청을 확인 후 관련 법령에 따라 개인정보 처리에 관한 동의 철회가 이행됩니다.

※ 본 서식은 법적으로 지정된 서식이 아닌 정보주체의 신청 편의를 위해 제공하는 양식입니다.

정보주체	성 명				연락처
	이메일
철회 대상 개인정보 파일	개인정보 파일명
「개인정보보호법」 제37조 및 「개인정보 보호법 시행령」 제44조에 따라 위와 같이 개인정보 처리에 관한 동의 철회를 신청합니다.
년 월 일
				신청인		(서명 또는 인)
개인정보 보호위원회 귀하